编号：
职业卫生技术服务机构年检申请表
申请单位： （公章）
法定代表人：
填表日期：
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、本申请表由申请年检的职业卫生技术服务机构填写后报省级以上卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》复印件；
（2）上年度开展的职业卫生技术服务项目清单；
（3）专业技术****情况；
（4）主要仪器设备变动情况。
6、本申请表一式二份。
单位名称
单位性质
地 址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
资质证书文号
证书级别
有 效 期
年 月 至 年 月
职业卫生技术
服务项目
提交资料
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》副本
□ 2.上年度开展的职业卫生技术服务项目清单
□ 3.专业技术****情况
□ 4.主要仪器设备变动情况
□ 5.其它
申请单位法定代表人： （签字）
年 月 日