事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事**、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题， 提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
（一）事故相关单位情况
1.建设单位：天津市津南区北闸口镇人民政府（以下简称北闸口镇政府）
2.施工单位：天津港德建筑工程有限公司（以下简称港德公司）
3.监理单位：天津隆盛恒基工程监理有限公司（以下简称隆盛公司）
4.设计单位：北京中厦建筑设计研究院有限公司（以下简称中厦公司）
5.周盖（自然人）
港德公司中标 “津南区南部绿色生态屏障建设工程（北闸口镇美丽乡村建设新建项目污水联通工程）”后将其中的光明村、月桥村、北义村污水泵站建设项目交由自然人周盖及其施工队进行施工。
（二）项目建设情况
事发污水泵站为北义村 3#污水提升泵站（以下简称 3# 泵站；北义村同北义心庄村，以下统称北义村），是津南区南部绿色生态屏障建设工程（北闸口镇美丽乡村建设新建项目污水联通工程建设项目）之一。2020 年 12 月中旬，周盖负责的光明村、月桥村、北义村的污水提升泵站正式开始施工建设，至 2021 年 5 月左右项目建设基本完成，但未按照设计图纸的要求安装与污水泵耦合的导轨，将污水井由混凝土浇筑施工改为预制井施工，均未进行设计变更。2021 年11 月，泵站通过建设单位组织的竣工验收并进入质保期。
（三）事发污水泵站
3#泵站坐落在津港公路以西、津南安济医院西北角以东4.1 米、以南 6.76 米处。3#泵站有三路进水，**路为泵站西南侧沿河布设的DN200 HDPE 管，**路为泵站东侧进泵站道路布设的DN200 HDPE 管，第三路为泵站东北侧布设的DN200 HDPE 管。污水进入泵站后经水泵提升进入泵站出水管。出水管向东布设穿越津港公路接入现状市政管道。
图 1 事故现场位置示意
泵站主体由集水池和水泵间两部分组成，事故发生在水泵间。水泵间内壁长宽尺寸为 1.6 米×1.6 米。水泵间内主要设置两台潜水排污泵（含配套管道管件、耦合底座、导轨）、提篮格栅（含导轨、支架）、液位计、爬梯。
图 2 3#泵站工艺流程图
3# 泵 站 水 泵 间 设 有 两 台 潜 水 排 污 泵 ， 规 格 为50JYWQ10-10-0.75，流量为每小时 10 立方米，扬程 10 米， 功率 0.75 千瓦，电压 220/380 伏特，转速为每分钟 2980 转， 出水管直径 50 毫米，材质铸铁，一用一备，具备自动搅拌切割功能。水泵间内设计了：可供取、放水泵的导轨，材质为 SUS304 ；提篮格栅 TLGS-200,材质为 SUS304；格栅支架，材质为 SUS304；格栅导轨，材质为SUS304。
（一）事故经过
2022 年 7 月 17 日，港德公司派周盖等作业人员前往北义村 3#泵站进行维护作业。9 时 15 分，王某华和杨某浩驾驶面包车到达 3#泵站维护作业现场。9 时 16 分，另一作业人员闫某杰驾驶电三轮车随后到达。电三轮车内装载者已装配好出水管的两台潜水排污泵、一台临时抽水泵及配套水带等设备工具。9 时 23 分，闫某杰等三人完成临时抽水泵安装、抽水带布设、电源接线等工作，开始抽取水泵间内的污水。10 时许，抽水停止，抽水下降高度约 1.8 米。
10 时 03 分，杨某浩拿出长筒胶鞋、水桶、铅丝等工具并佩戴一次性医用口罩，完成下井作业前准备工作。在未进**体检测、通风、佩戴**防护装备且井上无监护人员的情况下，杨某浩于 10 时 07 分开始下井作业。10 时 09 分，闫某杰到井口观察杨某浩下井作业情况，发现异常，于 10时 10 分呼喊王某华救援。10 时 11 分，闫某杰下井施救，王某华及周围群众协助救援。10 时 12 分，王某华见闫某杰下井救援未果，随后也下井施救，救援过程中闫某杰和王某华二人均未采取任何**防护措施。*终，三人均未自主从井中出来。
（二）事故报告、应急救援处置情况及评估
1.事故报告及应急救援处置情况
事故发生后，事故现场周围人员拨打 110、119 进行报警， 并撤离泵站现场。10 时 15 分，津南区消防救援支队接到报警后立即出警，10 时 25 分到达现场开始组织施救。随后， 津南区应急、公安、卫健等部门也赶至事故现场。消防救援人员在进行井下气体成分检测和有效通风后开始施救，救援过程中消防救援人员将临时抽水泵提出。10 点 53 分，王某华被救出；11 点 03 分，杨某浩被救出；11 点 09 分,闫某杰被救出，经现场 120 医护人员确认，三人已无生命体征，救援工作结束。
事故发生后，市政府有关领导同志和市级相关部门主要负责同志分别到场指导处置工作并提出要求。津南区委、区政府主要领导同志**时间到达现场组织救援处置工作，津南区立即启动突发事件应急预案，成立了由区应急局、区水务局、区农业农村委、区消防救援支队、区住房城乡建设委、 公安津南分局、北闸口镇政府主要负责同志为成员的现场救援指挥部，研究现场救援措施，防止次生事故发生，并及时向市委、市政府及市级有关部门报告事故救援情况，对事故现场进行了封控。
2.事故报告及应急救援处置情况评估
在事故应急救援过程中，闫某杰、王某华未采取任何**防护措施，盲目施救，造成事故扩大。
在本次应急救援处置过程中，市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；各级政 府、相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。
（一）死亡人员情况
王某华，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2022〕第 04467 号）鉴定意见：王某华符合硫化氢中毒死亡。
闫某杰，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2022〕第 04464 号）鉴定意见：闫某杰符合硫化氢中毒死亡。
杨某浩，《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字〔2022〕第 04469 号）鉴定意见：杨某浩符合硫化氢中毒死亡。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为 429.081 万元人民币。
（一）事故的直接原因
港德公司在未进行通风、有毒有害气体检测，未佩戴任何**防护用品和装备，未安排人员监护的情况下，1 名作业人员进入污水泵站井下作业吸入硫化氢气体中毒，另 2 名作业人员未采取任何**防护措施，相继盲目下井施救，吸入硫化氢气体中毒，共造成 3 人死亡，是事故发生的直接原因。
（二）相关单位及部门存在的问题
1.港德公司
一是将污水联通工程污水泵站的建设施工（含 2 年质保） 转包给不具备相关资质的自然人；二是未按照设计图纸要求施工，没有安装可供取、放水泵的导轨，造成后期检修维护工作需要作业人员进入泵站水泵间内开展工作；三是未制定井下作业等危险作业相关的**生产规章制度和操作 规程；四是未向井下作业人员提供符合标准的劳动防护用品；五是未组织制定并实施本单位的生产**事故应急救援预案；六是未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
港德公司涉嫌将承揽的工程转包，该问题移交市住房城乡建设委依法查处。
2.隆盛公司
一是未按照《津南区南部绿色生态屏障建设工程（北闸口镇美丽乡村建设新建项目污水联通工程建设项目）委托监理合同》的要求，检查施工人员资格情况，未发现港德公 司将污水泵站的建设施工转包给不具备相关资质的自然人；二是未发现施工单位没有按照设计图纸进行施工的问题。
3.北闸口镇政府
作为建设单位，一是未认真履行施工验收职责，将未按工程设计施工的建设项目验收合格并投入使用；二是未要 求设计单位对提升泵站的污水井由混凝土浇筑施工改为预 制井的施工进行设计变更；三是委托不具备**生产条件 的港德公司实施污水泵站运行维护工作。
作为属地管理责任单位，对污水联通工程建设项目的施工过程**监管不到位，履行**生产责任不力，负有属地管理责任。
4.津南区农业农村委
作为津南区“美丽乡村工程”和农村生活污水处理设施建设的牵头单位，一是对污水联通工程建设项目综合协调、组织、推动不力，未有效组织推动区相关部门、北闸口镇政府对已建成农村生活污水处理设施进行抽验，未牵头组织有关部门对北闸口镇已验收合格的农村生活污水设施运行 维护情况定期进行综合性考核；二是未及时组织对已建成 并经北闸口镇政府验收合格的农村污水处理设施进行区级 验收并将相关文件移交区水务局。
5.津南区水务局
作为农村污水处理设施运行维护的主管部门，一是对农村污水处理设施监管职责认知不清，未接收北闸口镇污水处理设施移交相关档案和资料；二是未将已建成并接入市政管网的农村生活污水处理设施纳入行业管理范围；三是未督促下属事业单位水务事务中心对北闸口镇农村污水处理设施 进行日常巡视检查。
（三）事故性质
经事故调查组认定，津南区北闸口镇北义村 3#污水提升泵站“7·17”较大硫化氢中毒事故是一起生产**责任事故。
来源：环保工程师（仅供分享交流不作商业用途，版权归原作者和原作者出处。如有侵权，请在后台留言，我们会**时间删除处理）